Síndrome de Down

Puntos de vista de los padres de hijos con síndrome de Down sobre la vacunación en la enfermedad de Alzheimer

Sarah Batbold, Gabrielle Cummings, Kirsten A. Riggan, Marsha Michie, Megan Allyse.
Journal of Intellectual Disabilities (2024); 28(3), 759-772.
DOI: 10.1177/17446295231177787

Conforme se van haciendo mayores, las personas con síndrome de Down (SD) presentan un claramente mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer (EA) que las de la población general. Para los 40 años de edad, casi todos los adultos con SD muestran las típicas placas de amiloide y ovillos neurofibrilares, características de la neuropatología de la EA, así como el curso predecible en los cambios de los niveles de biomarcadores propios del desarrollo de la EA. Como media, el comienzo de la expresión clínica de la enfermedad en el SD ocurre a los 54 años, siendo más del 90 % el riesgo de padecerla en la séptima década de la vida.

Al haber mejorado sustancialmente los tratamientos y las adaptaciones sociales, ha habido un aumento muy notable en la esperanza de vida de los individuos con SD. En los países con un alto índice de vida, esta esperanza de vida está en los 60 años o más. Las personas y sus sistemas de apoyo han de hacer frente al declive cognitivo y funcional, en el marco de una población que ya de por sí requiere un apoyo importante. El inicio de la EA, en general, se aprecia en los cambios de personalidad, empeoramiento de la marcha, mayores dificultades en las ocupaciones diarias y sus conductas, incontinencia urinaria, trastornos del sueño. En las personas con SD + EA este declive es más rápido que en la EA de la población euploide, siendo más pronunciada su apatía y desinhibición.

A lo largo de varios estudios, hemos analizado mediante encuestas las opiniones de los padres sobre intervenciones médicas dirigidas a mejorar determinados aspectos físicos y cognitivos de sus hijos con SD, presentados en diversas situaciones. Hemos analizado hasta ahora sus opiniones ante una intervención genética prenatal y ante una intervención cognitiva en edad pediátrica. Aquí presentamos nuestros hallazgos en la situación de un tratamiento en adultos para mitigar la EA.

Métodos

La encuesta con 20 ítems contenía preguntas cerradas y abiertas. El equipo estuvo formado por padres de hijos con SD y expertos en bioética, y un clínico experto en SD revisó la encuesta para asegurar su validez. En este estudio concreto nos centramos en la descripción de una vacuna prescrita para impedir la EA en adultos (tabla1).

Tabla 1. Situación de vacunación preventiva frente a la enfermedad de Alzheimer 

Este planteamiento se basó en los datos ofrecidos por las investigaciones del momento sobre la inmunoterapia en la EA, si bien el diseño de la encuesta impidió señalar todos los factores de riesgo detectados en las investigaciones: su intención era despertar las percepciones y preocupaciones fundamentales sobre la posible vacunación. El proyecto se inició en 2017. Utilizamos el programa software NVivo 12 para codificar cada respuesta abierta. En relación con las preguntas, los códigos clasificados en función de las respuestas fueron: Sí, No, Ambivalencia, Autonomía. Por ejemplo, si un participante respondiera Sí a la pregunta sobre la aceptación de la intervención, pero después detallara las condiciones en las que con mayor probabilidad rechazaría la intervención, su respuesta sería codificada como “sí” y como “ambivalente”.

Resultados

La encuesta fue completada por 532 adultos autoidentificados como padres de personas con SD, de un total de 1093 inicialmente abordados. Sus datos demográficos se exponen en la tabla 2.

Tabla 2. Datos demográficos de los participantes sobre la edad, grado de afectación y frecuencia de recurrir a una atención clínica.

Las respuestas a la situación tal como fue planteada se resumen en la tabla 3.

Tabla 3. Respuestas de los padres a la pregunta: “Si fuera un familiar de Gavin, ¿desearía que él eligiera recibir la vacuna?”.

Respuestas de los padres sobre la vacunación frente al Alzheimer

Los puntos de vista expresados por los padres sobre si deseaban o no que su hijo eligiera la vacunación, fueron mixtos: una ligera mayoría (54,3%) la deseaba mientras que el 43,2% no la deseaba.

Entre quienes respondieron SÍ a la vacunación, un factor importante en su decisión fue la perspectiva de una mejor calidad de vida para su hijo. Algunos padres expresaron el deseo de que su hijo mantuviera su independencia, especialmente cuando ellos mismos se fueran envejeciendo. Algunos mostraron el temor de que su hijo sufriera una regresión. Muchos de ellos destacaron la enorme carga que supone la EA para el individuo y sus sistemas de apoyo. Algunos señalaron que, si apareciera la epilepsia, es tratable.

Quienes respondieron No a la vacunación, mostraron su preocupación por los efectos secundarios, en particular la epilepsia. No valía la pena correr ese riesgo. Señalaron también sus dudas ante una vacunación novedosa que había sido poco ensayada, con desconocimiento sobre su impacto a largo plazo y lo incompleto del perfil ofrecido sobre sus efectos secundarios. Unos pocos afirmaron que ya estaban aplicando otras terapias alternativas con menores efectos secundarios. O que el tener SD no aseguraba al 100% el tener que padecer EA.

Aunque la mayoría de los participantes respondieron SÍ o NO de manera clara, algunos mostraron su ambivalencia en sus aclaraciones (respuestas abiertas). La mayoría señaló la necesidad de disponer de más datos objetivos antes de decidirse por una respuesta firme. En la comunidad SD, es preciso disponer de fuertes evidencias antes de decidir cualquier tratamiento. Se mencionó expresamente la ignorancia sobre otros posibles efectos secundarios y el impacto a largo plazo, con datos estadísticos concretos sobre la posibilidad de epilepsia. Los padres de hijos pequeños señalaron la impredecibilidad de la situación EA para cuando sus hijos alcanzaran la edad de su posible aparición.

En las respuestas surgió el tema de la autonomía. Con frecuencia los padres señalaron la importancia de conocer la opinión de sus hijos antes tomar una decisión final. Algunos indicaron que la capacidad del hijo para participar en la decisión podría ser variable.

Análisis y consideraciones de los autores del estudio

Apreciación de los padres respecto a los beneficios

Con frecuencia los padres valoraron el nivel de conocimiento, la salud física y el nivel de independencia de su hijo al elegir la vacunación EA. Estas consideraciones son especialmente importantes para los adultos de la población con SD, quienes con frecuencia sufren un declive progresivo en la cognición, la comunicación verbal y la memoria a largo plazo. Añadido a eso, quienes favorecían la vacunación a menudo adujeron su propio declive en la capacidad de atender a su hijo adulto según avanza la edad. Ello refleja el papel crucial que adquiere el ambiente familiar para mantener la independencia y la salud física del hijo con SD. Se ha afirmado que un estrecho vínculo familiar es capaz de proteger frente a la aparición de la EA.

Estos padres también ponderaron las altas cifras estadísticas sobre la aparición de la EA en las personas con SD. Y en cuanto a la posibilidad de que la vacunación favoreciera la aparición de epilepsia, ésta es controlable; a diferencia de la EA.

Apreciación de los padres respecto al riesgo

Se fijaron especialmente en el riesgo de que apareciera epilepsia. Si de por sí ésta es más frecuente en el SD, la vacuna incrementará el riesgo de que aparezca, con todos sus inconvenientes. Señalaron también que el riesgo de que aparezca EA en el adulto con SD es inferior al que indican los favorecedores de la vacuna, y que no pueden aceptar los posibles efectos secundarios de la vacuna si por otra parte no tienen certeza de que su hijo va a desarrollar la EA. Necesitan conocer más sobre la real eficacia de la vacuna y de todos los efectos secundarios. La ignorancia sobre los efectos a largo plazo les impide tomar una decisión informada.

Los autores del estudio comentan también que, según las estadísticas, el número de vacunaciones en niños con SD alcanza valores inferiores a las conseguidas en niños de la población general.

Puntos de vista de los padres sobre la autonomía

Los padres destacaron lo mucho que valoran las futuras perspectivas de sus hijos y su deseo de que participen activamente en el cuidado de su propia salud, especialmente cuando sean adultos. Ello coincide con la creciente tendencia, dentro del mundo sanitario, a respetar la toma de decisiones de la persona con discapacidad, incluso cuando tengan tutela legal para la toma de decisiones en temas de salud. Es de notar la gran mayoría de padres participantes cuyos hijos eran pequeños, y los grandes cambios que pueden ocurrir tanto en la evolución de sus hijos como en la investigación sobre la terapéutica vacunal de la EA, en la que se incluya a adultos con SD.

Limitaciones del estudio

La descripción de la situación que fue objeto de análisis por los encuestados no tiene por qué coincidir, ni en beneficios ni en riesgos, con futuras intervenciones. De hecho, se centró en el riesgo de la epilepsia basándose en la bibliografía de aquellos años, cuando las posibles terapias van evolucionando rápidamente y aparecen nuevos riesgos como pueden ser el ictus o las anomalías apreciadas mediante imagen y relacionadas con el amiloide (ARIA). El tamaño de la muestra encuestada es alto, pero menos del 10% correspondió a padres de hijos adultos que sin duda hubiesen podido ofrecer su propia experiencia sobre la evolución natural del adulto con SD hacia la EA.

Comentario. Las limitaciones que los autores señalan y otras carencias apreciadas en este estudio no restan importancia a las consecuencias que de él podemos obtener. Una de las cuales es que casi la mitad de los cuidadores se resisten a aconsejar que sus protegidos se incorporen a posibles vacunaciones anti-Alzheimer.

Pero el creciente avance en la investigación sobre posibles fármacos eficaces anti-Alzheimer y el creciente número de adultos con SD que alcanzan edades superiores a los 40 años, han promovido un auténtico clamor por parte de diversos colectivos a favor de incorporar a adultos con SD en los ensayos clínicos, indispensables para juzgar con garantía la eficacia y la seguridad de esos posibles fármacos en ese concreto colectivo. Para ello resulta fundamental la opinión de los padres y cuidadores y de las propias personas con SD.

Avancemos un razonamiento sobre la EA propia del SD.

• Es ya convicción generalizada que, para la edad de 40 años, todas las personas con SD desarrollan alteraciones patológicas en su cerebro que son propias de la EA, aunque todavía no haya manifestación clínica, sintomática, de la EA.
• Factor crucial, aunque no único, es la acumulación cerebral de β-amiloide (βA) hasta formar las típicas placas de amiloide, debido a la sobreexpresión del gen APP que codifica su proteína precursora, la proteína preamiloide; porque este gen se encuentra situado en el cromosoma 21.
• Se trata, pues, de una EA etiológicamente genética y previsible, en la que, desde una etapa muy temprana en la vida de una persona con SD, se empieza acumular βA en formas estructurales diversas hasta llegar a la situación de fibrillas que terminan por formar conglomerados: las placas de amiloide.
• La investigación relacionada con la terapéutica de la EA, con mayor predicamento en la actualidad, es la que trata de “aliviar”, “disolver”, “purgar” el contenido de amiloide. Así han surgido los anticuerpos humanizados monoclonales anti-amiloide, con alta afinidad por el amiloide, al que trata de inutilizarlo. Es lo que, en este estudio, llaman “vacunación”.
• Si todo esto es cierto, no deberíamos esperar a que se hiciera patente el proceso: cuanto antes la aplicáramos más sencillo sería eliminar el amiloide porque evitaríamos que las fibrillas se organizasen y acumulasen. Entonces, ¿cuándo, en buena ley, deberíamos iniciar su aplicación y continuarla? ¿A los 5… 10… 20… 30… 40 años? ¿Con qué frecuencia habría que administrarla? ¿A toda la población?

Este escenario es muy distinto del que el artículo ofrece, y la problemática que se plantea para decidir la vacunación y valorar sus consecuencias, riesgos y beneficios, es infinitamente más compleja, tanto para los médicos como para los cuidadores y, si sus condiciones lo permiten, para los individuos con SD.