DownMediaAlert ― Enero 2024, N. 64
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- Posibilidades del ChatGPT para ayudar al desarrollo de los niños con síndrome de Down: ¿Complemento? ¿O sustituto que desvincula?
- Morbilidad múltiple a lo largo de la vida de las personas con síndrome de Down y con otras formas de discapacidad intelectual.
- Conductas de los padres de niños con síndrome de Down para promover la buena alimentación de los hijos.
- El ‘code status’ de las personas con síndrome de Down durante el periodo COVID-19.
- El síndrome de Down en la nueva era de la enfermedad de Alzheimer: un lúcido alegato.
- Tratamientos psicofarmacológicos en el síndrome de Down y en el trastorno del espectro autista: la actualidad en la investigación y consideraciones de carácter práctico. (Traducción completa).
- Posibilidades del ChatGPT para ayudar al desarrollo de los niños con síndrome de Down: ¿Complemento? ¿O sustituto que desvincula?
Jim Yang, Lip Yee Por, Ming Chern Leong, Chin Soon Ku. (2023). The potential of ChatGPT in assisting children with Down syndrome. Annals of Biomedical Engineering. Carta al Director. 51: 2638-2640. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37332002/
Los niños con SD necesitan con frecuencia apoyo e intervención especializados para alcanzar su máximo potencial. Con la llegada de tecnologías avanzadas como es el ChatGPT, existe una oportunidad de ofrecer asistencia innovadora y mejorar los resultados en estos niños.
(1) Mejorar la educación y el aprendizaje. Una de las áreas clave en las que el ChatGPT puede ayudar a los niños con SD es mejorar su educación y experiencias de aprendizaje. El ChatGPT sirve de compañero virtual de aprendizaje, ofreciendo materiales educativos personalizados e interactivos. Mediante sus capacidades para procesar lenguaje natural, adapta su estilo y ritmo de comunicación a las necesidades individuales de cada niño, promoviendo un ambiente de aprendizaje confortable e inclusivo. Puede proporcionar materiales adaptativos de aprendizaje, lo que incluye lecciones ajustadas a su nivel, preguntas interactivas y otras actividades en las que se puede implicar. Al ofrecer retroalimentación y explicaciones inmediatas, refuerza los conceptos y promueve un aprendizaje independiente.
También el ChatGTP puede ayudar a los niños con SD en su alfabetización y desarrollo de cálculo, al proporcionar lectura y ejercicios aritméticos, ayudas para la pronunciación y comprensión, experiencias con relatos interactivos de cuentos. Al entrar en diálogos con el ChatGTP, los niños practican el lenguaje receptivo y expresivo, desarrollan el vocabulario y mejoran su capacidad para conversar. Mediante su capacidad para adaptarse al estilo de aprendizaje propio del niño, proporciona un apoyo educativo personalizado que complementa los métodos tradicionales de enseñanza.
(2) Facilitar las habilidades comunicativas y sociales. A menudo los niños con SD han de afrontar sus dificultades en la comunicación y la interacción social. El ChatGPT puede actuar como compañero a la hora de conversar, ayudándoles a mejorar su lenguaje y sus habilidades sociales. Al entrar en diálogo, el niño aumenta su práctica, practica el diálogo, desarrolla el respeto de turnos, mejora la comprensión de las normas sociales. Ofrece una guía para iniciar y mantener conversaciones, interpretar expresiones faciales, comprender las emociones. Esta interacción virtual ayuda a los niños en crecer en confianza y mejorar sus habilidades de comunicación en un ambiente reforzador y sin prejuicios.
Además, ofrece oportunidades para que los niños con SD practiquen escenas sociales: saludos, presentaciones, resolución de situaciones. Puede ofrecer sugerencias y retroalimentación sobre respuestas apropiadas que ayuden a los niños a gestionar situaciones sociales. Al elaborar habilidades sociales mediante interacciones virtuales, los niños pueden desarrollar más confianza en las situaciones sociales de la vida real.
(3) Apoyar las habilidades de la vida diaria. Los niños con SD suelen requerir apoyo para desarrollar las habilidades de la vida diaria como son la higiene personal, conocer el reloj, organizarse. El ChatGPT ofrece instrucciones paso a paso y recordatorios para las diversas tareas, ayudándoles a establecer las rutinas y a promover su independencia. Por ejemplo, ofrecer horarios visuales, avisos para cumplir actividades específicas, consejos en la resolución de problemas. De ese modo van ganando confianza y autonomía en la realización de sus tareas diarias.
También puede ayudar a desarrollar las habilidades propias de la función ejecutiva, como son la planificación, la priorización y la organización; elaborar listas de las cosas que hay que hacer, indicar avisos recordatorios para tareas importantes, ofrecer estrategias para gestionar el tiempo con eficacia. Así, la utilización del ChatGPT en la vida diaria les hace desarrollar las habilidades de la vida diaria y mejorar su independencia.
(4) Promover el bienestar emocional. El bienestar emocional es crucial, y ChatGPT puede jugar su papel al ofrecer apoyo emocional y acompañamiento a los niños con SD. Ofrece empatía, poder entablar conversaciones sobre sentimientos y emociones, aportar estrategias para afrontar el estrés y la ansiedad. Ofrece a los niños un espacio seguro, sin prejuicios, para poder expresar sus emociones. De ese modo contribuye al desarrollo emocional y el de su bienestar en conjunto. Puede ofrecer ejercicios guiados de relajación, técnicas ‘mindfulness’, afirmaciones en positivo, asegurando su regulación emocional y el autocuidado.
Además, ayuda a desarrollar las habilidades socio-emocionales, como son el reconocer y comprender las emociones en uno mismo y en los demás. El ChatGPT puede intervenir en diálogos sobre la empatía, la amistad, la resolución de conflictos, ayudando a los niños a gestionar los retos sociales y emocionales. De ese modo favorece la resiliencia y promueve el mantenimiento de una salud mental positiva.
(5) Problemas y consideraciones. Si bien el ChatGPT se muestra prometedor para ayudar a los niños con SD, han de reconocerse una serie de problemas. En primer lugar, es esencial asegurarse de que sus respuestas son apropiadas, acertadas y precisas, y sensibles a las necesidad particulares de cada niño. Será, pues, crucial adaptar el modelo para reconocer y responder a las características específicas.
Por otra parte, debe ser considerado muy cuidadosamente el exceso de dependencia en el ChatGPT, ya que la interacción y la dirección humanas siguen siendo esenciales si el apoyo ha de ser global. Es importante encontrar un equilibrio entre la utilización de la tecnología y la implicación de los educadores, los terapeutas y los cuidadores para asegurar que el cuidado y el desarrollo tengan un carácter holístico.
Comentario: Pese al carácter claramente promocional de este artículo, hemos querido ofrecerlo por varias razones. La tecnología del ChatGPT no es un sueño: está ya entre nosotros. Ofrece posibilidades reales pero nunca puede ser un sustituto. Parece que quiere llenar de forma completa y exhaustiva un vacío, allá donde el niño con síndrome de Down carezca de los necesarios educadores que se encuentren realmente preparados para atenderle y con los debidos conocimientos: en primer lugar los padres, hermanos y otros familiares, y después los profesionales.
¿Puede llegar a ser un elemento complementario en situaciones de aislamiento o carencias? ¿O puede ser un sustituto que aísla al niño de la interacción con su ambiente? ¿Puede convertirse en el ‘amigo imaginario’, pero en este caso cuasi real, que constituye un problema en algunas personas con síndrome de Down? Somos testigos de los fracasos que modernas técnicas educativas, ampliamente promocionadas como salvadoras de la formación de niños y jóvenes, están causando en nuestra realidad escolar. En el caso del ChatGPT no es sólo el aprendizaje de una determinada técnica: es toda una vida emocional de una persona la que está en juego. Es imperativo abordar con realismo este escenario, mediante análisis y discusión, para saber aprovechar sus ventajas y evitar sus inconvenientes.
- Morbilidad múltiple a lo largo de la vida de las personas con síndrome de Down o con otras formas de discapacidad intelectual.
Baksh RA, Pape SE, Chan LF, Aslam AA, Gulliford MC, Strydom A; GO-DS21 Consortium. (2023). Multiple morbidity across the lifespan in people with Down syndrome or intellectual disabilities: a population-based cohort study using electronic health records. Lancet Public Health. 2023 Jun;8(6):e453-e462. doi: 10.1016/S2468-2667(23)00057-9.
Se conoce bien el fenotipo del síndrome de Down (SD), pero sigue siendo limitada nuestra comprensión de sus patrones de morbilidad. Hemos estimado de manera comprehensiva el riesgo de las múltiples comorbilidades que aparecen a lo largo de la vida en el SD, comparándolas con las de la población general y las de otras formas de discapacidad intelectual.
Se trata de un estudio de cohorte basado en la población, en el que hemos utilizado los datos de salud registrados electrónicamente a partir de la UK Clinical Practice Research Datalink (CRPD) entre 1 de enero de 1990 y 29 de junio de 2020. Nuestro objetivo ha sido explorar los patrones de morbilidad a lo largo de la vida de las personas con SD y compararlos con los de las personas que tienen otras formas de discapacidad intelectual y con los de la población general, con el fin de identificar condiciones de salud específicas del síndrome y su incidencia relacionada con la edad. Hemos estimado las tasas de incidencia por 1000 personas-año y las relaciones en la tasa de incidencia (IRRs) para 32 morbilidades frecuentes. Se utilizó la técnica de agrupamiento jerárquico para identificar los grupos con patología asociada a partir de los datos de prevalencia.
Entre 1 de enero de 1990 y 29 de junio de 2020, se incluyeron un total de 10.204 personas con SD, 39.814 controles y 69.150 personas con discapacidad intelectual de otro tipo. En comparación con los controles, las personas con SD mostraron un mayor riesgo de demencia (IRR 94,7, 95% CI 69,9-128,4), hipotiroidismo (IRR 10,6, 9,6-11,8), epilepsia (IRR 9,7, 8,5-10,9), y leucemias (IRR 4,7, 3,4-6,3), mientras que el asma (IRR 0,88, 0·,79-0,98), el cáncer de tumores sólidos (IRR 0,75, 0,62-0,89), la cardiopatía isquémica (IRR 0,65, 0,51-0,85), y en especial la hipertensión (IRR 0,26, 0,22-0,32) fueron menos frecuentes en las personas con SD que en los controles.
Si se compara con las personas con otros tipo de discapacidad intelectual, los riesgos de demencia (IRR 16·60, 14·23-19·37), hypothyroidism (IRR 7·22, 6·62-7·88), apnea obstructiva del sueño (IRR 4·45, 3·72-5·31), y enfermedad hematológica maligna (IRR 3·44, 2·58-4·59) fueron superiores en las personas con SD, mientras que las tasas fueron menores para un tercio de las patologías, incluidas el comienzo de inflamaciones dentarias (IRR 0,88, 0,78-0,99), el asma (IRR 0,82, 0,73-0,91), el cáncer de tumores sólidos (IRR 0,78, 0,65-0,93), los trastornos de sueño (IRR 0,74, 0,68-0,80), la hipercolesterolemia (IRR 0,69, 0,60-0,80), diabetes (IRR 0,59, 0,52-0,66), trastornos del ánimo (IRR 0,55, 0,50-0,60), glaucoma (IRR 0,47, 0,29-0,78), y trastornos de ansiedad (IRR 0,43, 0,38-0,48).
Se pudo categorizar las morbilidades en el SD en función de su incidencia relacionada con la edad, y su prevalencia agrupada en las típicas patologías sindrómicas, enfermedades cardiovasculares, trastornos autoinmunes y problemas de salud mental.
La morbilidad múltiple en el SD muestra patrones propios con trayectorias de incidencia relacionadas con la edad y un agrupamiento que difiere de los observados en la población general y en personas con otros tipos de discapacidad intelectual. Esto tiene consecuencias sobre la previsión en la aportación de apoyos, la frecuencia y momentos de prestar atención a las condiciones de salud, la prevención y el tratamiento más adecuado.
Comentario: El presente trabajo se suma a las cada vez más numerosas aportaciones que analizan el curso de la salud en las personas adultas con SD. Los resultados no son novedosos. Pero la extensión de la muestra analizada y el análisis comparativo con otras poblaciones añaden valor a sus conclusiones y confirman la idea de crear y organizar centros que analicen y cuiden la salud de las personas con síndrome de Down con una visión centrada en la edad y en la probabilidad de que determinadas patologías sean más frecuentes en esta población.
- Conductas de los padres de niños con síndrome de Down para promover la buena alimentación de sus hijos
Victoria A. Surette , Sarah Smith-Simpson, Lisa R. Fries, Ciarán G. Forde, Carolyn F. Ross. (2023). Observations of feeding practices of US parents of young children with Down syndrome. Maternal & Child Nutrition, 19, e13548.
https://doi.org/10.1111/mcn.13548
En el mundo de la alimentación infantil, la interacción entre los padres y el niño pequeño es muy importante porque contribuye a que los hijos desarrollen una buena conducta en relación con el modo de comer y en sus preferencias por los alimentos. Los padres influyen ofreciendo y seleccionando los alimentos, y creando un ambiente durante la comida que, a su vez, ejerce su impacto sobre las primeras experiencias del niño en relación con la alimentación. Promover hábitos sanos puede ser el intento de todo padre durante el tiempo de la comida, pero ciertas conductas de los padres, como pueden ser las prácticas muy controladoras, pueden influir negativamente sobre los hábitos alimenticios del niño, su conducta en la comida, el desarrollo de su cuerpo y las ingestas referidas a los tipos de nutrientes y calorías. Como contraste, la experiencia nos sugiere que el modelado de conductas aceptables durante la comida mejora el proceso de aceptación de los alimentos por parte del hijo.
Se han estudiado ampliamente en niños con desarrollo neurotípico las prácticas empleadas por los padres mientras alimentan a sus hijos, pero mucho menos se ha investigado en los niños con problemas de desarrollo o de discapacidad intelectual, en concreto con síndrome de Down (SD). Los niños con SD muestran con mayor frecuencia dificultades en la alimentación, específicamente en su selectividad de la textura, en la masticación, en la deglución, en el manejo de la lengua. Es importante comprender el impacto que plantean estos problemas sobre la aceptación de la comida por parte del niño y las consiguientes prácticas desarrolladas por los padres, si se han de establecer guías basadas en la realidad que ayuden a los padres que desean promover una dieta saludable.
Además del rechazo a ciertos alimentos, otro problema que puede influir en las prácticas dietéticas de los padres de niños con SD es su preocupación por la obesidad. Estudios que han comparado la conducta de los padres en relación con sus prácticas dietéticas entre el hijo con SD y sus hermanos mostraron una tendencia a controlar más frecuentemente la conducta en el hijo con SD, como consecuencia de su preocupación por la obesidad. Puesto que el riesgo de obesidad se aprecia ya a partir de los 2 años, las conductas de los padres en relación con la comida pueden verse afectadas ya en los primeros años.
Este tipo de prácticas que muestran un carácter controlador a la hora de la comida no suelen observarse en las prácticas generales de los padres en otros contextos que no sean los de la comida. Nuestra intención ha sido analizar de forma combinada las conductas observadas en los padres y en sus hijos con SD durante la comida mediante observación directa por videos, y los informes relatados por las padres sobre la conducta de sus hijos durante la comida.
Para ello reclutamos 111 padres con un hijo con SD (edad media de los padres: 36,3±4,9 años, edad de los hijos: 31,4±13,2 meses). Les enviamos por correo cuatro tipos de alimentos sólidos de diversas texturas (tipo snack) para que se los dieran a sus hijos mientras grababan en vídeo el comportamiento a lo largo de seis días en un ambiente normal y constante.
Las conductas de padres e hijos fueron visualizadas y codificadas en las siguientes categorías de prácticas durante la comida:
Avisos que apoyan la autonomía para comer: son avisos dados de manera suave, no coercitiva; el niño mantiene su capacidad para decidir si comer y seguir el aviso o no. Por ejemplo: “la mamá come el producto y dice uhmmm”, “prueba la salchicha (dicho en un tono neutro/positivo”, “¿quieres dar otro bocado?”.
- Avisos que controlan o fuerzan la autonomía: dan los avisos de una manera coercitiva, presionando o engañando. Por ejemplo: “si tomas tres bocados más te doy un palito helado”, “cómelo, no malgastes la comida”, “si no comes te quito el iPad”.
- Instrucciones: avisos sobre cómo realizar una acción que el niño está haciendo. Ejemplos: “usa tu cuchara”, “mastícalo”, “ten cuidado, está caliente”.
- Interferencias: Intento de cambiar o reprimir la conducta del niños. Ejemplos: “¡para eso!”, “¡quieto! (en tono brusco o negativo)”, “¡no! (en tono brusco o negativo)”.
- Agua: definida como invitación al hijo a que beba. Ejemplo: “¿quieres un poco de agua?”.
- Otros: definidos como avisos no incluidos directamente en el esquema de codificación o implicados en el producto de comida. Ejemplos: “hacer un juego con la comida”, “cantar una canción”, “preguntar al niño algo no relacionado con el alimento”.
- Meter prisa: animar al niño a que coma más deprisa o en un espacio de tiempo determinado. Ejemplos: “Date prisa, come los cereales”, “más deprisa”.
- Más lento: pedir al niño que coma más despacio. Ejemplos: “Come más despacio”, “toma tu tiempo”.
- Lenguaje positivo: hacer un comentario positivo sobre la comida del niño, con un tono positivo de voz, o mostrando aprobación por cómo come. Ejemplos: “¿estás listo para el siguiente plato?”, “buena chica, qué bien comes solita”, “ya has comido todo el pollo, ¡bien hecho!”.
- Lenguaje negativo: hacer un comentario negativo sobre la comida o modo de comerla, en un tono negativo. Ejemplos: “eso que haces no me gusta”, “come correctamente”, “¿por qué comes siempre así?”.
- Disposición en general: la disposición del niño en su conjunto hacia el producto de la comida: desde muy negativa a muy positiva.
El estudio de los resultados mostró que los avisos o pautas que tenían una calidad positiva y favorecían la autonomía tuvieron mayor probabilidad de convencer a los niños con SD a que comieran el alimento ofrecido (éxito en el 49,3%) que los avisos o pautas que trataban de controlar (24,2%). El apoyo con experiencias positivas consistió en que los padres dejaban jugar con la comida a sus hijos, o les abrazaban, o les animaban a que practicaran dar de comer a sus juguetes. Puesto que los padres utilizaron más los avisos con contenidos positivos que los avisos de carácter controlante o coercitivo, y los primeros consiguieron mejores resultados, cabe deducir que los padres se dieron cuenta de que su acción positiva resultaba más eficaz a la hora de influir sobre la conducta de sus hijos en relación con la comida.
Son bien conocidas las dificultades de los niños con SD debidas a sus deficiencias en la habilidades de motor grueso y fino, así como los problemas de integración sensorial de la mucosa oral frente a las diversas texturas y sabores de los alimentos, y los inconvenientes en la correcta masticación y deglución de la comida. Todo ello obliga a que la intervención de los padres a la hora de la comida y su interacción con el hijo sean mayores. De ahí la necesidad de estudiar qué tipo de relación se establece y cuáles son las intervenciones ―en acción y en lenguaje― que resultan más eficaces y positivas para ir consiguiendo la autonomía del niño en la comida y su tolerancia a los distintos tipos de alimentos, variados en sabores y en texturas.
Comentario: Insistimos sobre el tema de la alimentación por la frecuencia con que una tarea llamada a ser encuentro de satisfacción y complicidad entre la madre y su hijo con síndrome de Down se convierte en algunas familias en momentos de disgusto y de sufrimiento. El artículo incide sobre las razones objetivas por las que el bebé y el niño rechazan el alimento o se demoran, situaciones que requieren el asesoramiento profesional correspondiente. Pero sobre todo resalta otro aspecto que ha de ser tenido en cuenta y ha sido el objeto principal de este estudio: el ambiente que se crea y el tono de la relación madre-hijo: el valor del ambiente positivo. Su importancia no se limita a la etapa de la lactancia y primeros años porque la introducción de nuevos alimentos, la necesidad de controlar cantidades, etc., se prolongan durante años. Y es preciso, para formar rectamente al niño en relación con su alimentación, que tome conciencia y se responsabilice. Eso exige una educación positiva, proactiva, motivadora, por parte de toda la familia, no sólo de la madre.
Jett, J., Fossi, A., Blonsky, H., Ross, W., Townsend, S., Stephens, M. M., Chicoine, B., & Santoro, S. L. (2023). Retrospective review of the code status of individuals with Down syndrome during the COVID-19 era. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics, e32080. https://doi.org/10.1002/ajmg.c.32080
El ‘code status’ (CS) utilizado en Estados Unidos se refiere a un conjunto de instrucciones dirigidas al equipo médico sobre qué acciones se han de tomar en caso de una parada cardíaca o respiratoria, y cada paciente admitido adquiere un estado en consonancia con esas instrucciones. Indica los deseos del paciente sobre la terminación de su vida en caso de parada cardio-respiratoria. Los CSs quedan establecidos a lo largo de todo un continuum que va desde ‘full code’ (recurra a todos los procedimientos para salvar la vida) a ‘do not resuscitate (DNR)’ (no intente la resucitación cardio-pulmonar), ‘do not intubate (DNI)’ o ‘DNR/DNI’. Lo ideal es que todos los pacientes tengan su CS documentado en su tarjeta médica pero con frecuencia (se calcula entre el 13 y el 74%) no lo tienen. Es importante que lo tengan porque eso repercutirá en las diferencias en la atención recibida y en la satisfacción del paciente y sus familiares en situaciones que comportan el final de la vida.
Las personas con discapacidad intelectual tuvieron un mayor riesgo, tanto de diagnóstico como de mortalidad, por causa de la infección por el coronavirus COVID-19, que las de la población general. Los clínicos y los defensores de las personas con discapacidad han mostrado su preocupación de que el sesgo, el oscurecimiento diagnóstico que resta importancia por achacar el síntoma a otro cuadro, y el ableísmo (prejuicio sobre la discapacidad) puedan influir sobre la asignación del CS y las consiguientes opciones de tratamiento para las personas con discapacidad intelectual y concretamente con las que tienen síndrome de Down (SD). Sobre la posibilidad de ableísmo y sus consecuencias en una persona con SD, uno de los autores de este artículo expuso un caso recogido en DownMediaAlert: https://www.down21.org/downmediaalert/3726-downmediaalert-junio-2022-n-42.html#a6
Para abordar esta cuestión, se obtuvieron datos mediante reclamaciones retrospectivas a partir de la Vicent® Clinical Data Base (utilizada con autorización de Vizent, reservados todos los derechos) sobre las admisiones hospitalarias con neumonía y/o COVID-19 ocurridas en 825 hospitales entre junio 2019 y junio 2022. Se analizaron los datos en cuanto a riesgo de mortalidad y riesgo del estado DNR en el momento de la admisión, considerando también la edad del paciente, la fuente del paciente, las comorbilidades Elixhauser (excluyendo la salud conductual), y la presencia de SD. Se elaboraron modelos de regresión logística con selección hacia atrás. En total, se incluyeron 1.739.549 admisiones de pacientes con diagnósticos de COVID-19, neumonía o de ambas.
Una vez controlados todos los factores de riesgo, una persona con diagnóstico de SD y diagnóstico de COVID-19 y neumonía tuvo una relación de probabilidad (odds ratio) de estar asignado al estado DNR de 6,321 solicitado en el momento de la admisión al hospital, en comparación con los que tenían COVID-19 y neumonía sin SD. No pudimos distinguir si los DNRs ya estaban presentes antes de la hospitalización o fueron incorporados en el momento de la admisión.
Este es un estudio inicial que demuestra las tasas de estado DNR en las admisiones de pacientes con SD. Los estudios futuros habrán de basarse en los hallazgos de este gran conjunto de datos, tratando de identificar las fechas del sellado DNR para determinar en qué momento se discutió y decidió imponer el estado DNR, explorar los motivos y razones que hay detrás de esa decisión, e investigar en qué grado se dio voz a las personas con SD para tomar decisiones sobre el final de su vida. Será importante también rastrear el estado CNR después de la pandemia para determinar si la tasa de DNR y las prácticas relacionadas con el final de la vida cambiaron durante la pandemia, o si la tasa indica la existencia de patrones/normas de más amplio alcance.
Comentario: Son numerosos los estudios que han demostrado el mayor riesgo de las personas con síndrome de Down, de cualquier edad, para ser infectadas por COVID-19 y desarrollar neumonías de mayor gravedad que el resto de la población. También la mortalidad ha sido más alta. No son pocas las voces que se preguntan si en esa mayor mortalidad han concurrido factores ajenos a la propia gravedad del cuadro, como los insinuados por los autores del presente estudio. Los puntos oscuros no sólo conciernen a las personas con SD sino también a quienes muestran otras limitaciones físicas o mentales.
Michael S. Rafii, Juan Fortea. (2023). Down syndrome in a new era of Alzheimer disease. A viewpoint. JAMA. 2023 Dec 12;330(22):2157-2158. doi: 10.1001/jama.2023.22924.
Están ya disponibles para prescripción tratamientos modificadores de la enfermedad de Alzheimer (EA) que han sido aprobados por la FDA de Estados Unidos. Su reciente aprobación se basa en la evidencia obtenida en amplios ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo sobre inmunoterapias reductoras de amiloide, que han demostrado que al reducir las placas de amiloide consigue resultados beneficiosos en los pacientes que se encuentran en las primeras etapas de la EA1,2. Sin embargo, los adultos con síndrome de Down (SD), que tienen una forma genéticamente definida, no han sido incluidos en ninguno de estos ensayos. De hecho, sólo se han realizado unos pocos ensayos sobre la EA en los que se incluyeran personas con SD3.
En el mundo existen unos 6 millones de individuos con SD, y conforman el colectivo más grande en el que la EA se encuentra determinada genéticamente. Virtualmente, todas las personas con SD para la edad de 40 años han desarrollado placas de amiloide, y más del 95% desarrollarán la demencia Alzheimer en su séptima década, con una media de comienzo alrededor de los 54 años3. Gracias a los avances en la atención sanitaria, las personas con SD viven más años y con vida más independiente, están más sanas, y son el segmento poblacional que más rápidamente ha superado los 50 años3. Visto este cambio en su esperanza de vida, la EA es ahora la principal causa de mortalidad en los adultos de más de 35 años, siendo la causa de muerte en el 70% de los casos4. Como resultado de este riesgo de mortalidad, las personas presentan un desfase de 20 años en su esperanza de vida al compararla con la de la población general. Afrontar esta disparidad exige desarrollar y evaluar terapias eficaces que modifiquen la EA.
A pesar de este enorme riesgo de EA y su consecuencia sobre el acortamiento en la esperanza de vida, las personas con SD que están experimentando un declive cognitivo a causa de la EA tienen un acceso limitado a la evaluación clínica por parte de expertos en demencia, ya no digamos a estas terapias recién aprobadas. Al mismo tiempo, a causa de esta base genética de acumulación de amiloide que perdura toda la vida, surgen importantes preocupaciones en relación con la angiopatía amiloide cerebral y el riesgo de sucesos adversos relacionados con las anomalías de imágenes relacionadas con el amiloide (ARIA)5. Este hecho exige realizar una evaluación muy cuidadosa sobre la seguridad y tolerabilidad en las personas con SD antes de que estos fármacos les sean prescritos ampliamente. De hecho se han hecho ya recomendaciones muy adecuadas en relación con el lecanemab que específicamente advierten contra el tratamiento de este producto en personas con SD, hasta que se terminen los estudios sobre su inocuidad (seguridad)6.
Estos problemas ponen de manifiesto un dilema. La primera consideración es que todos los fármacos que se administran de manera rutinaria a las personas con síndrome de Down no alcanzan necesariamente el nivel I de evidencia a partir de los ensayos clínicos realizados en ellas. Esto incluye a las recientes vacunas COVID-19 que han preservado las vidas de miles de individuos con SD. Se sabe que su riesgo de mortalidad por COVID-19 era 10 veces mayor, y pese a sus diferencias bien conocidas de inmunidad y respuesta a la vacuna, ésta ha sido claramente beneficiosa7. La expectativa de que todos los fármacos que se aprueben para la EA en la población general dispondrán de un ensayo clínico para las personas con SD (incluso datos de inocuidad) puede ser poco realista y podría impedir el acceso al número creciente de tratamientos para la EA. A la inversa, son obligados los estudios puente para asegurar que las terapias que reducen el amiloide y salvan vidas en la EA resultan seguras en esta peculiar población.
Los adultos con EA + SD, así como los que tienen EA autosómica-dominante, muestran una carga más elevada de angiopatía amiloide si se comparan con los que tienen EA esporádica, y eso les podría poner en un riesgo mayor de efectos adversos relacionados con ARIA. Sin embargo, careciendo de datos en los adultos con SD, este riesgo no se ha materializado hasta ahora en la EA autosómica-dominante, en donde la prevalencia global de ARIA de efusiones/edema observada tras el gantenerumab fue inferior a la observada en los ensayos clínicos con la EA esporádica8. Además, los potadores de ApoE4 (particularmente los homozigotos E4 que también expresan una tasa mayor de ARIA) no han sido excluidos del acceso a los estudios de utilización clínica.
Asegurar un acceso equitativo debe, por tanto, ser una prioridad, en equilibrio con la seguridad. Es obligado que se obtengan datos controlados para estimar la seguridad/inocuidad de estos medicamentos sin excluir el acceso.
Al margen de estos problemas, el SD ofrece oportunidades únicas para el desarrollo de fármacos. Los tratamientos que modifican la EA serían más eficaces si se administraran en la fase preclínica de la enfermedad. Sin embargo, resulta difícil probar un beneficio clínico en la población general en su fase preclínica debido a la incertidumbre sobre quién desarrollará la enfermedad y cuándo, pese al uso de biomarcadores. En cambio, la casi total penetrancia y una similar predictibilidad del comienzo de la enfermedad entre la EA relacionada con el SD y la EA autosómica-dominante4,9 podría facilitar enormemente la realización de ensayos clínicos en esta población. Sin embargo, si bien hace tiempo que se reconoció la oportunidad de realizar estos estudios en la EA autosómico-dominante, se ha prescindido durante largo tiempo en la EA relacionada con el SD, y sólo recientemente se han planificado los ensayos. Con más de 500.000 personas con SD sólo en USA y Europa, la oportunidad de llevar a cabo ensayos primarios y secundarios no tiene parangón.
Las personas con SD han demostrado su voluntad de participar en los ensayos clínicos. Ciertamente, en los últimos 5 años ha habido considerables avances en la comprensión de la historia natural de la EA en el SD y en la constitución de varios consorcios internacionales3. Esto se debe, en no pequeño grado a los estudios innovadores en la población SD, como son el Alzheimer Biomarker Consortium – Down Syndrome (ABC–DS) y la consolidación de Trial Ready Cohort – Down Syndrome (TRC–DS). Además, los esfuerzos europeos de colaboración como son Down Alzheimer Barcelona Neuroimaging Initiatibe (DABNI) y Horizon 21 están consiguiendo también parecidos resultados, confirmando que la trayectoria de los cambios clínicos y de biomarcadores en los adultos con SD son absolutamente similares a los observados en la EA esporádica y en la EA autosómico-dominante. La mayoría de estos conjuntos de expertos, incluidos los de ABC – DS, TRC – DS y las redes europeas, juntos conforman el Alzheimer Clinical Trials Consortium – DS (ACTC-DS), y están utilizando un único protocolo armonizado que ha sido traducido a varias idiomas. El permanente trabajo en su más reciente revisión para el National Institute on Aging Alzheimer Association (NIA-AA), la estructura o armazón ATN biológico (amyloid tau neurodegeneration) basado en los biomarcadores clave del Alzheimer para definir el continuum de la EA, incluye ahora la EA relacionada con el SD. Hemos alcanzado ahora un punto de inflexión en el campo de la EA en el que las similitudes de biomarcadores entre la EA esporádica y las formas genéticas, incluida la EA relacionada con el SD, se encuentran bien caracterizadas, y las cohortes con miles de personas con SD están siendo observadas mediante la utilización de protocolos armonizados en todo el mundo.
En la era de la diversidad, la equidad y la inclusión, es llegado ya el momento de hacer llegar estos nuevos tratamientos modificadores de la enfermedad a las personas que han sido olvidadas durante demasiado tiempo. Deberíamos atenernos a un imperativo ético y aprovechar esta oportunidad única, no sólo para mejorar las vidas de las personas con SD sino también las de toda la población en general.
- Van Dyck Ch et al. NEJM 2023;388(1):9-21. 2. Sims JR et al. JAMA 2023; 330(6):512-527. 3. Fortea J et al. Lancet Neurol 2021;20(11)930-942. 4. Iulita MF et al. JAMA Netw Open 2022;5(5):e2212910. 5. Carmona-Iragui C et al. Alzheimers Dement 2017;13(11):1251-1260. 6. Cummings J et al. J Prev Alzheimers Dis 2023:10(3);362-377. 7.Clift AK et al. Ann Intern Med2021:174(4):572-576. 8. Joseph Mathurin N et al. Ann Neurol 2022;92(5):729-744. 9. Boerwinkle AH et al. Lancet Neurol 2023:22(1):55-65.
Comentario: La argumentación y propósito de este punto de vista, recientemente publicado en JAMA, son difícilmente rebatibles. Con independencia del valor real que a la larga pueda tener una terapia centrada exclusivamente en el amiloide, el escrito articula sobre tres premisas indiscutibles: a) la realidad biológica de lo que el “modelo síndrome de Down” significa dentro del escenario “enfermedad de Alzheimer”, b) la riqueza que supone el disponer de un inmenso colectivo ávido de ser tratado por el hecho de su obligada evolución biológica hacia la demencia; y c) el valor intrínseco de la equidad, el derecho y la diversidad.
A la hora de implementar las propuestas, no podemos ocultar las dificultades intrínsecas propias de los ensayos clínicos que se ven incrementadas en esta población, pese a las buenas experiencias ofrecidas por los primeros intentos señalados por los autores. La extraordinaria variabilidad interindividual en el síndrome de Down se manifiesta también a la hora de que la persona decida ser incluida en un ensayo, y decida continuar sometida a unas reglas obligadas de comportamiento durante los no pocos meses de duración del ensayo. Este hecho cobra especial relevancia al amparo de las nuevas normativas jurídicas derivadas de las recomendaciones de la ONU. Por otra parte, la decisión de entrar en ensayos en los que se trata de comprobar la inocuidad (safety) del producto en la persona con síndrome de Down significa para familiares/cuidadores un plus de responsabilidad que no todos están dispuestos a asumir: es otro matiz de la variabilidad interindividual, tomando ahora a la familia como protagonista; una realidad que quienes están en contacto con el mundo de las familias lo conocen muy bien.
Esto no quita para que se vaya acometiendo todo un proceso de concienciación global sobre la necesidad de hacer avanzar los programas aquí señalados, comprometidos en el deseo de ir superando el problema real de la evolución hacia el Alzheimer en la población con síndrome de Down: si se ha conseguido superar tantos problemas no menos difíciles en este campo, ¿por qué no, también, superaremos este desafío?
- Tratamientos psicofarmacológicos en el síndrome de Down y en el trastorno del espectro autista: la actualidad en la investigación y consideraciones de carácter práctico.
Baumer, N. T., & Capone, G. (2023). Psychopharmacological treatments in Down syndrome and autism spectrum disorder: State of the research and practical considerations. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics, e32069. https://doi.org/10.1002/ajmg.c.32069
Tal como advertimos en el número de diciembre 2023, este importante artículo ha sido traducido al español en su totalidad y publicado dentro de la serie “Cuadernos de Actualidad” (nº 8), que puede descargarse gratuita y libremente en: https://www.down21.org/libros-online/Boletines-Down21/Tratamientos-psicofarmacologicos-en-el-sindrome%20de%20Down-8.pdf